BROMpolis.nl

Online uw BROMpolis wijzigen?

  Wijziging  
 

Zorg ervoor dat u onderstaande gegevens correct invult.
Agent: Nummer:
Polisnummer: Plaatnummer indien u nog geen polisnummer heeft.
Oude kenteken:
Naam:
Geboortedatum: --
Adres: Postcode:
Plaats: (Post)Bank rekeningnr:
Telefoonnummer: nr. bromfietscerfiticaat
of rijbewijsnummer:
E-mail adres: ingangsdatum: --
Merk bromfiets: Bouwjaar:
Type bromfiets: Framenummer: Laatste vier cijfers MELDCODE zijn van belang
Nieuw kenteken: Nieuwe meldcode:
Soort bromfiets: Snorfiets (zonder helm)
Automaat (met helm)
2 of meer versnellingen 		Rijwiel met hulpmoter
 Invalidewagen
 Oldtimer
 Overige
Dekking: Wettelijke Aansprakelijkheid (WA)
WA + diefstal
WA + volledig casco 		Onze premiestelling laat het niet toe dat wij een schade voor U gaan verhalen. Ons advies mag dan ook duidelijk zijn voor deze 19 euro heeft U een complete dekkingen!
Aanvullende verzekering (optioneel (zie ook ons advies)): Rechtsbijstand (Inclusief letselschadeverhaal) Premie 19 euro
Ongevallen verzekering premie 15 euro dekking 5000 euro bij overlijden en 12500 bij blijvende invaliditeit.
De volgende gegevens dient u verplicht in te vullen als u heeft gekozen voor een WA + casco of WA + diefstal, anders zijn deze optioneel. Over de eventuele ART sloten treft U meer informatie aan op de volgende website www.stichtingart.nl
Datatag distributie nr.: DID (datadotnr.):
DAT (zichtbaar ID nr.): ART slot soort:
Sleutelnr.: ART slot nummer:
Oorspronkelijke Catalogusprijs: EURO

Kies hieronder de manier om te betalen:

Ik ontvang een polis met acceptgiro voor de betaling van de premie.

Ik verleen hierbij tot wederopzegging machtiging aan EAG-Assuradeuren om van mijn genoemde (giro)-rekening bedragen af te schrijven wegens premies inzake deze polis (deze optie is allleen mogelijk bij een ingevuld (giro)-rekeningnummer).

Ik, als ondergetekende verklaar:

  • dat ik akkoord ga met premie en voorwaarden
  • dat de bromfiets niet wordt gebruikt voor koeriers- en bezorgdiensten
  • Dat mij gewezen is op de mededelingsplicht volgensartikel 7.17.1.4 (7:928) van het Burgerlijk Wetboek en dat de inhoud van dit artikel heb kennis-genomen. Het is mij bekend dat deze wettekst artikel 251 Wetboek van Koophandel vervangt, dat het onderwerp "verzwijging" behandelde.
  • dat de bromfiets niet is opgevoerd
  • dat de bromfiets uitsluitend wordt bestuurd door verzekerde of gemachtigde bestuurder in dezelfde of hogere leeftijdscategorie
  • dat ik en/of regelmatige bestuurder de afgelopen vijf jaar niet ben geweigerd bij het aanvragen van een verzekering.
  • dat ik en/of de regelmatige bestuurder de afgelopen acht jaar niet ben veroordeeld vanwege een strafbaar feit (een vermogens- of geweldsmisdriijf) of een ontzegging van de rijbevoegdheid heb gehad.

Ik verklaar ervan op de hoogte te zijn dat het niet is toegestaan een verzekering op eigen naam af te sluiten voor een jongere bestuurder. Schade veroorzaakt door die jongere bestuurder kan op verzekernemer worden verhaald. LET OP, bij verkoop zijn alle voorwaarden op dit formulier ook van kracht.Ondergetekende is ervan op de hoogte dat bij onjuiste opgave de maatschappij gerechtigd is eventueel
uitbetaalde schade(n) op ondergetekende te verhalen danwel niet verplicht is enige schade-uitkering te doen. (van toepassing op zowel WA als diefstal- en casco-schade). Bij een kenteken aanvraag zal automatisch de plicht tot controleren van de polis bij U aanwezig zijn. Een clausule op de polis zal U hierop wijzen.
Ik ga akkoord met bovenstaande voorwaarden

 

  
     
 
terug naar de startpagina© 2007 Baegroep - http://www.BROMpolis.nl